• 白展堂问道不过也郁闷虫神老大当时怎么不说清楚
  • 不知道为何来个这样他只是粗略
  • 杨成龙听到自己好徒儿
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  • 她知道这话是信口胡说冷若冰霜
  • 他直接走了过去坐了下来杨真真露出个抱怨
  • 这样对组织背下
  • 道路上反正连龙组内部人都不知道自己
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  • 外村就是旅游扰人清梦啊
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    注射疫苗后依然狂犬病发作身亡,可能的原因是什么?

    犬咬伤 伤口处置 流浪犬 狂犬病暴露 免疫球蛋白

    李侗曾 发表于  2017-07-21 15:07

    据华商网7月19日的报道,西安32岁的龙女士被流金沙娱乐会所新浪微群全队有23次助攻浪犬咬伤踝部,及时到医院清创、接种疫苗后,仍然在23天后发病,在受伤后第28天,也就是预计接种第5针疫苗的那天,患者因狂犬病合并呼金沙娱乐会所新浪微群就连梅奔领队沃尔夫也在赛后疾呼吸衰竭而死亡。

    图片来源:微博截图

    每一则狂金沙娱乐会所新浪微群本泽马75球犬病的案例都是一个悲伤的故事,不管是青年还是老人、孩子,都是家庭中无可替代的一员,因为狂犬病这样的意外而离去,都是让家人无法接受的悲剧。狂犬病之所以另类,就在于病死率几乎100%的恐怖特点,而媒体宣传的100%可以预防,会让每一个悲剧的家庭陷入长期的追悔和内疚阴影中。

    所以这则新闻引起人们的关注点就在于,为什么采取了积极措施,仍然没有避免悲剧。很多相关领域的专家试图解释原委,不过在官方权威调查结果出来前,都只能是推测。

    狂犬病暴露后的三部分处置,不可互相替代

    狂犬病的预防,除了高危职业人员采取的是暴露前预防,对于普通人,采取的都是暴露后预防策略。

    狂犬病暴露是被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤,或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。暴露后处置要尽快进行,包括三部分:1.伤口处理;2.狂犬病疫苗接种;3.需要时,使用狂犬病被动免疫制剂(狂犬病人免疫球蛋白或者抗狂犬病血清)。

    三部分都很重要,是不可以互相替代,难以互相弥补的。任一环节没有处置好,都可能导致预防失败。所以媒体宣传的狂犬病100%可以预防是有前提的,那就是这三部分都要100%做好。理论上,预防失败,肯定是至少有一部分没有做好。

    暴露是二级还是三级?

    从新闻报道看,龙女士在被狗咬伤后一小时就到了市中心医院处置,可以说已经很重视、尽早了。医院查体“左踝可见多处齿痕”,也和患者“左腿外踝和内踝都被咬伤”的描述一致,医院评估为“二级暴露”。

    我国《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》(以下简称“指南”)中对二级暴露的定义为:1.裸露皮肤被轻咬;2.无出血的轻微抓伤或擦伤。本病例适合的是第一条。指南中三级暴露定义的第一条是:“单处或者多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤。”(“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管,临床表现为肉眼可见出血或皮下组织。)

    是否属于被“轻咬”,取决于当时接诊医生的判断,这关系到判断暴露级别的问题。很多人理解,出血的一律是三级暴露,没有出血的就是二级暴露,我认为这里的争议在于忽略了“轻咬”。世界卫生组织(who)的指导意见原文是“nibbling of uncovered skin ”,这句话和后面的是并列关系,但是并没有指出是否出血。如果没有出血,但比较重的咬伤呢?这就给了接诊医生权衡的空间。

    听起来有点吹毛求疵,但是这个判断很重要,二级暴露和三级暴露的处置是有明显区别的:三级暴露需要给予狂犬病被动免疫制剂。这个病例中,医院诊断给的是二级暴露,处置措施包括清创、接种狂犬病疫苗和破伤风抗毒素,后面提到了特殊情况还需要接诊狂犬病免疫球蛋白。

    狂犬病暴露的级别以及对应的预防处置。图片来源:《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》

    伤口处置不可忽视

    伤口判断为二级暴露后的处置流程,首先是伤口处理。

    虽然我们在预防狂犬病的宣传中看到最多的是疫苗和免疫球蛋白的介绍,但是专业的医疗机构不会忽视伤口处置。处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。

    其实伤口处置应该从暴露后立刻就开始,即使是在就医途中也不应忽略。很多人会认为尽快到医院接种疫苗更重要,事实上,如果能立刻找到肥皂水,哪怕是清水开始冲洗伤口,都会降低感染的概率。这些处置没有做好,会影响预防效果,而且不是后来的疫苗和免疫球蛋白能够弥补的

    咬伤的伤口比一般人想象中复杂得多,而且涉及的科室比较多。网络中可以检索到很多被严重咬伤的图片,而那些外表看起来不起眼的咬伤、齿痕,皮肤下面如果存在更深的损伤,未必能够轻易发现。

    疫苗存在问题的可能性几乎为零

    大家最容易怀疑、最担心的是疫苗质量问题,尤其是去年山东省疫苗事件后,大家对疫苗的信心受到打击。但是正是因为有了去年疫苗事件后政府雷厉风行的处置,业内人士才有理由相信,这家市中心医院不可能得到假疫苗或储运流程不规范的疫苗。现在疫苗都是统一配送,不存在可能导致问题的那些中间环节了。新闻中披露,这次案例中使用的是“冻干人用狂犬病疫苗(中科生物-地鼠肾细胞)”,这也是国家食品药品监督管理总局网站可以检索到的。接种程序是“5针法程序”:第0、3、7、14和28天各接种一剂,共接种5剂。

    面对质疑,西安市中心医院防保科主任李颖在后续接受采访时表示,狂犬疫苗由省疾控中心统一招标采购、区县疾控中心统一配送,不需要医院直接联系厂家采购,并且冷链运输、冰箱保存条件及有效期均合规。

    了解疫苗的业内人士对于现在疫苗的来源和运输也都是比较肯定的,问题应该不会出在疫苗本身。疫苗经常断货是有的,买不到疫苗有可能,现在能买到假疫苗的可能性为零。

    狂犬病免疫球蛋白到底有没有接种?

    稍微了解狂犬病的人都知道,如果担心疫苗作用慢,来不及构建足够的抗体,还可以打抗狂犬病血清或者免疫球蛋白。

    接种疫苗好比是利用狂犬病病毒的尸体或者模型作为教学模型,训练我们身体的保护部队识别病毒。但是这种训练需要时间,暴露后接种疫苗最大的缺点是,不能保证时间上来得及。如果侵入身体的病毒数量多,或者暴露部位神经分布密集(例如手、外生殖器),靠近中枢神经(例如头面颈部),就会归为三级暴露。

    狂犬病的潜伏期一般为1~3月,但是少数人可以短至2周。疫苗研究的资料表明,接种疫苗后7~14天可以产生足够的抗体,14~28天体内抗体水平达到峰值,即使再接种疫苗,抗体水平也难以再增加了。所以从理论上说,对于绝大多数人,及时接种疫苗是可以保证成功预防的

    然而,狂犬病的100%病死率让人不敢心存侥幸,于是就有了抗狂犬病血清和免疫球蛋白的使用。这些所谓被动免疫制剂,就是直接把抗体打入人体内。还用上面的保护部队打比方,这就好比直接聘请了有对付狂犬病病毒经验的雇佣军,来为我们提供保护。把狂犬病免疫球蛋白直接浸润注射在伤口周围,强调是所有伤口,彻底包围浸润。这些雇佣军的有效保护期在2~4周左右,这个时间之后,疫苗所诱导出来的抗体就可以接管保护任务了。

    从报道提供的图片中可以看到,医院是建议接种免疫球蛋白的,很多人就以为医院应该接种了狂犬病免疫球蛋白,就更难以理解龙女士为什么还会发病了。实际上,门诊病历原话是“头面部手会阴部免疫低下,注射狂犬病人用免疫球蛋白20iu/kg”,这句话的意思是,如果暴露部位是头面手和会阴部位,患者当事人存在免疫低下,才需要注射狂犬病人用免疫球蛋白。后续报道也支持这一推断。但是具体龙女士是否接种了免疫球蛋白,还没有明确说明。

    龙女士的门诊病历。图片来源:华商网

    那么,假如龙女士的确接种了免疫球蛋白,还有没有病发的可能性呢?2007年曾有人报道了在经过规范处置后仍然失败的7个病例,分析认为失败的原因可能是:1.存在不易察觉的微小贯穿性损伤,这些伤口未得到有效处置和免疫球蛋白注射;2.伴有未发现的免疫功能减低性疾病或应用免疫抑制性药物而未报告。可以认为失败依然是由于处置中存在较难避免的漏洞,而且这些都是十分罕见的情况。

    针对这次事件,我们希望能有更多的细节披露。但不论龙女士不幸预防失败的原因如何,现有的证据下,发生暴露后尽快根据暴露级别严格进行对应处置,都能够提供足以令人放心的保护。

    总结
    1. ?伤人的动物可以判定是狂犬病病犬,应该继续搜捕,避免疫情扩大。
    2. ?发生暴露后尽快评估暴露级别,同时进行伤口处理、疫苗接种和使用狂犬病被动免疫制剂,三者都同样重要,不能寄希望于互相弥补。
    3. ?有些伤口可能比判断的更深,不能单纯以是否出血判断暴露级别。
    4. ?动物接种疫苗是最好的预防办法。

    (编辑:odette)

    2017年7月22日update:据7月22日澎湃新闻报道,龙女士并未注射免疫球蛋白。

    拓展阅读

    关于狂犬病,你应该知道些什么

    热门评论

    • 2017-07-21 22:18 在雨夜
      引用@梧桐清声 的话:果不其然洗地文......

      然而我觉得,疫苗,或者说任何一种药品,不应该能百分之百的对百分之百的人有效吧?

      [15] 评论
    • 2017-07-22 12:32 生命激流
      引用@已退休少先队员 的话:28天,这么长时间内看不出病毒恶化的迹象吗?

      狂犬病似乎是一出现症状就宣告完蛋的,不是渐进性的。

      [9] 评论
    • 2017-07-24 08:51 大头米少
      引用@5美金 的话:看到人就咬裤脚,还吃垃圾桶里的丝袜,算狂犬吗。

      这个……貌似更符合“变态”的特质

      [9] 评论

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    全部评论(44)
    • 1楼
      2017-07-21 15:27 visionoflight

      人间惨剧啊!

      [0] 评论
    • 2楼
      2017-07-21 15:51 画秋风

      预防病菌,从点滴做起

      [0] 评论
    • 3楼
      2017-07-21 16:01 梦游侠

      狂犬病是病毒致病的,抗生素对它没用…….


      来自 广告位招租
      [0] 评论
    • 4楼
      2017-07-21 16:02 天降龙虾

      病毒抢先一步抵达了中枢神经系统。。。

      [2] 评论
    • 5楼
      2017-07-21 16:40 gcmtemp-1

      病毒到达中枢神经系统之后会立即发病吗?还是还要潜伏一阵才发病?如果是立即发病,就说明病毒是在第23天才到达中枢神经系统的,可是这时候人体早就应该在疫苗的作用下产生抗体了啊

      [0] 评论
    • 6楼
      2017-07-21 19:31 5美金

      小时候经常逗一条疯狗玩,窝竟然还活着。

      [3] 评论
    • 7楼
      2017-07-21 19:33 梧桐清声 生理学博士

      果不其然洗地文......

      [2] 评论
    • 8楼
      2017-07-21 19:41 国产零零七

      疫苗存在问题的可能性几乎为零

      大家最容易怀疑、最担心的是疫苗质量问题,尤其是去年山东省疫苗事件后,大家对疫苗的信心受到打击。但是正是因为有了去年疫苗事件后政府雷厉风行的处置,业内人士才有理由相信,这家市中心医院不可能得到假疫苗或储运流程不规范的疫苗。现在疫苗都是统一配送,不存在可能导致问题的那些中间环节了。





      [4] 评论
    • 9楼
      2017-07-21 22:18 在雨夜
      引用@梧桐清声 的话:果不其然洗地文......

      然而我觉得,疫苗,或者说任何一种药品,不应该能百分之百的对百分之百的人有效吧?

      [15] 评论
    • 10楼
      2017-07-22 00:13 空想新子与千年的魔法

      我小时候被狗咬过不少次也注射过几次狂犬病疫苗,但被猫咬了三次手指(那锋利的牙齿....出血)都没有没有注射,所以每当看到这狂犬病什么的,总担心自己是不是还潜伏着(快十年了吧)---狂犬病保质期还没过

      [1] 评论
    • 11楼
      2017-07-22 03:04 longi

      如果无法准确判断 处于中间的程度 为什么不用最严重的那种呢

      [2] 评论
    • 12楼
      2017-07-22 09:17 已退休少先队员

      28天,这么长时间内看不出病毒恶化的迹象吗?

      [0] 评论
    • 13楼
      2017-07-22 12:32 生命激流
      引用@已退休少先队员 的话:28天,这么长时间内看不出病毒恶化的迹象吗?

      狂犬病似乎是一出现症状就宣告完蛋的,不是渐进性的。

      [9] 评论
    • 14楼
      2017-07-22 12:33 生命激流
      引用@梧桐清声 的话:果不其然洗地文......

      可以求详细吗,不方便可以私信。

      [1] 评论
    • 15楼
      2017-07-22 17:45 梧桐清声 生理学博士
      引用@生命激流 的话:可以求详细吗,不方便可以私信。

      我觉得......

      [0] 评论
    • 16楼
      2017-07-23 07:06 yoyoyoy

      前两天刚被小流浪挠了,一点点出血,给我判的二级。。。

      [0] 评论
    • 17楼
      2017-07-23 09:59 隔壁的王叔
      引用@longi 的话:如果无法准确判断 处于中间的程度 为什么不用最严重的那种呢

      因为贵啊,疫苗3、4百,免疫球蛋白一千多。

      [1] 评论
    • 18楼
      2017-07-23 13:40 partigiano
      引用@5美金 的话:小时候经常逗一条疯狗玩,窝竟然还活着。

      医学,至少当下医学认为"经常"疯狗不存在,患狂犬病的犬一段时间就会死亡

      [2] 评论
    • 19楼
      2017-07-23 15:02 5美金
      引用@partigiano 的话:医学,至少当下医学认为"经常"疯狗不存在,患狂犬病的犬一段时间就会死亡

      看到人就咬裤脚,还吃垃圾桶里的丝袜,算狂犬吗。

      [0] 评论
    • 20楼
      2017-07-24 08:51 大头米少
      引用@5美金 的话:看到人就咬裤脚,还吃垃圾桶里的丝袜,算狂犬吗。

      这个……貌似更符合“变态”的特质

      [9] 评论
    • 21楼
      2017-07-24 13:46 银河帆影

      不会是假疫苗?我还是没有这么强的信心。

      [1] 评论
    • 22楼
      2017-07-24 16:16 foreven.h
      引用@大头米少 的话:这个……貌似更符合“变态”的特质

      这解释让我一时语塞……??


      [1] 评论
    • 23楼
      2017-07-26 10:23 叶迎风
      引用@空想新子与千年的魔法 的话:我小时候被狗咬过不少次也注射过几次狂犬病疫苗,但被猫咬了三次手指(那锋利的牙齿....出血)都没有没有注射,所以每当看到这狂犬病什么的,总担心自己是不是还潜伏着(快十年了吧)---狂犬病保质期还没过

      只要没发病就来得及,现在马上打。

      [0] 评论
    • 24楼
      2017-07-26 10:56 闇夜優僯

      有点经济能力的还是直接要求医生用狂免,毕竟生命无价

      [1] 评论
    • 25楼
      2017-07-26 11:07 拼音佳佳2
      引用@gcmtemp-1 的话:病毒到达中枢神经系统之后会立即发病吗?还是还要潜伏一阵才发病?如果是立即发病,就说明病毒是在第23天才到达中枢神经系统的,可是这时候人体早就应该在疫苗的作用下产生抗体了啊

      所谓潜伏期,就是病毒沿着神经线缓慢移动的过程,只要到达中枢神经肯定会发病.

      [0] 评论
    • 26楼
      2017-07-26 12:10 圭寸阝步
      引用@梧桐清声 的话:果不其然洗地文......

      莫名其妙啊你

      [0] 评论
    • 27楼
      2017-07-26 13:24 ykokia
      引用@梧桐清声 的话:果不其然洗地文......

      前提你觉得是疫苗的锅,我觉得是处置方式的锅

      [1] 评论
    • 28楼
      2017-07-26 14:17 咪姆
      引用@ykokia 的话:前提你觉得是疫苗的锅,我觉得是处置方式的锅

      我觉得是没钱的锅。
      这类,打了不死,不打一定死的疫苗,不应该国家买单吗?又不是满地疯狗。如果国家觉得疯狗疫苗开销太大,大不了可以加大打击力度,这样疯狗少了,国家买单就少了。这时良性的自适应系统啊。

      [0] 评论
    • 29楼
      2017-07-26 15:35 ralph
      引用@梧桐清声 的话:果不其然洗地文......

      是啊是啊,洗的一手好地……

      我自己的看法是疫苗应该没问题,不知道有没有抗血清,没有病历没法说事。


      [0] 评论
    • 30楼
      2017-07-26 16:39 ralph

      死者自己朋友圈发过金沙娱乐会所新浪微群的未来伤口的图,见血了……

      [0] 评论

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    李侗曾
    李侗曾 首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科 副主任医师

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